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Questionnaire avant votre séance de somatothérapie ou de coaching psycho-émotionnel
& informations générales

Merci de compléter et de signer le questionnaire de santé avant votre première visite et de nous l'envoyer à l'avance. Cela nous permettra de maximiser votre temps de séance et d'assurer votre sécurité. Les informations recueillies nous aideront à cibler vos besoins et d’adapter votre soin. Pour vos prochaines visites, veuillez nous informer de tout changement éventuel.

 

Veuillez noter que :

• La fiabilité et la sincérité de vos réponses sont essentielles pour une bonne interprétation.

• Ce questionnaire ne remplace pas une consultation chez un médecin.

• Votre praticien est tenu au secret professionnel, vos données personnelles resteront confidentielles et les informations ne seront pas divulguées, même à la famille ou à des tiers.

Comment vous appeler ?
Situation familiale
Votre partenaire de vie est :
Avez-vous des frères et soeurs ? (y compris demi-frères et soeurs ...)
Faites-vous du sport ?

Bilan santé

Avez-vous eu une opération de l’estomac ?
Avez-vous eu des opérations ?
Actuellement, prenez-vous des médicaments ?
Avez-vous une prothèse et/ou une Hernie (hiatale, ombilicale, inguinale, aortique...) ?
Avez-vous eu une/des entorse(s) ou une/des fracture(s) ou des accidents importants (vélo, escalier, voiture...) ?
Avez-vous eu ; une chute, un coup ou une torsion d’une articulation dans les jours précédents ?
Avez-vous des besoins tels que drogues, médicaments, alcool, cigarettes … dont vous ne pouvez pas vous passez ?
Avez-vous des mouvements ou des postures où votre mobilité est réduite ?
Avez-vous des soucis de sommeil ?

Bilan émotionnel

Avez-vous déjà été suivi pour des affections psychiques (tels que : burn out, bipolarité, dépression, schizophrénie, etc .) ?
Avez-vous eu des traumatismes émotionnels ?
En ce moment subissez-vous des situations qui altère votre bien être ?

Informations importantes

  • Soins non conventionnels, non médicaux, non religieux, non ésotérique, qui ne se substitue pas à la médecine allopathique. C'est une approche complémentaire.

 

  • Il convient également, que le client qui vient recevoir un soin pour aller mieux, puisse par respect pour tous, être propre et avoir des habits propres.

​​

S’il s’avérait que ce cadre ne soit pas respecté, le praticien est en droit de refuser d’effectuer la prestation convenue.

  • Les mineurs doivent toujours être accompagnés par un de leurs référents juridiques. Cet adulte devra toujours garder un visuel sur la séance, que ce soit dans la salle de soin ou depuis la salle d’attente. Pour ce faire, les rideaux de la vitre de la salle d’attente sont ouverts spécifiquement pendant la séance, afin de permettre une vue directe sur le soin.

 

  • La ponctualité est signe de respect envers la personne qui a rendez - vous après et pour le praticien. Merci d’honorer votre rendez - vous à l’heure convenue.

 

  • Par courtoisie, appelez le cabinet au plus tard 48 heures à l’avance pour annuler ou reporter un rendez - vous.

 

  • Le client parcourt le site internet du cabinet (https://www.somatotherapie.fr) et/ou lit le code de déontologie dans les locaux de Préforme pour vérifier s’il adhère aux valeurs humaines qui entourent nos prestations. Et s’engage à ne pas solliciter de prestation hors de propos avec le cadre du Cabinet et notre philosophie.

 

  • Si des consignes ou normes sanitaires spécifiques sont en application lors de votre soin vous devez vous y conformer. (ex : COVID)

 

  • Le client s’engage à faire part de ses besoins et exprime son ressenti au cours des soins afin que le praticien puisse s’ajuster et optimiser la prestation.

Comment vous nous avez connu ?

Nous vous remercions d'avoir complété et retourné le questionnaire de santé. Votre collaboration nous permet de vous offrir un soin personnalisé et sécurisé. Nous sommes impatients de vous accueillir pour votre séance de somatothérapie. Merci pour votre confiance !

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